FinanSaya.com – BPJS Kesehatan memberikan perlindungan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN. Meski cakupannya luas, tidak semua kategori kondisi kesehatan dapat dibiayai melalui program tersebut.
Karena itu, masyarakat perlu memahami kategori kondisi kesehatan dan pelayanan yang berada di luar manfaat JKN. Pemahaman ini penting agar peserta tidak keliru menganggap semua layanan medis otomatis ditanggung BPJS Kesehatan.
Salah satu sumber utama untuk memahami batas manfaat JKN adalah Pasal 52 Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan. Ketentuan terkait JKN dapat ditelusuri melalui database resmi seperti Peraturan BPK, JDIH DJSN, dan situs resmi BPJS Kesehatan.
Apakah BPJS Kesehatan Menanggung Semua Layanan?
BPJS Kesehatan menanggung pelayanan kesehatan sesuai manfaat JKN, prosedur yang berlaku, indikasi medis, hak peserta, serta ketentuan rujukan. Manfaat medis JKN mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sesuai ketentuan.
Namun, jaminan tersebut tetap memiliki batas. Ada kategori kondisi kesehatan yang tidak dijamin karena tidak sesuai prosedur, dilakukan di luar fasilitas yang bekerja sama, menjadi tanggungan program lain, dilakukan untuk tujuan non-medis tertentu, atau termasuk kategori yang memang dikecualikan oleh peraturan.
Dengan kata lain, pertanyaan “apakah penyakit ini ditanggung BPJS?” tidak selalu bisa dijawab hanya dari nama penyakit. Yang perlu dilihat adalah penyebab kondisi, indikasi medis, lokasi pelayanan, status fasilitas kesehatan, alur rujukan, dan apakah ada program penjamin lain.
Apa Maksud Kategori Kondisi Kesehatan?
Istilah kategori kondisi kesehatan dalam konteks ini merujuk pada kelompok pelayanan atau keadaan yang membuat biaya kesehatan tidak dibebankan kepada JKN.
Contohnya, gangguan kesehatan akibat kecelakaan kerja bisa saja membutuhkan perawatan medis. Namun, jika kondisi tersebut sudah dijamin melalui program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja, pembiayaannya tidak dibebankan kepada JKN.
Begitu juga dengan kecelakaan lalu lintas. Dalam kondisi tertentu, pembiayaan dapat terkait dengan program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib terlebih dahulu, bukan langsung seluruhnya dibebankan kepada JKN.
Inilah alasan daftar pengecualian tidak boleh dibaca sebagai daftar penyakit murni. Aturan lebih banyak berbicara tentang mekanisme penjaminan, prosedur pelayanan, tujuan tindakan, dan sumber pembiayaan.
Kategori Pelayanan yang Tidak Dijamin JKN
Berdasarkan Pasal 52 Perpres tentang Jaminan Kesehatan, terdapat sejumlah kategori kondisi kesehatan yang tidak dijamin oleh JKN. Berikut ringkasan yang perlu dipahami peserta.
1. Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan
Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tidak dijamin. Contohnya dapat mencakup pelayanan yang tidak mengikuti prosedur rujukan atau dilakukan tidak sesuai alur yang berlaku.
Karena itu, peserta perlu mengikuti prosedur mulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam kondisi gawat darurat atau ketentuan lain yang memang diperbolehkan.
2. Pelayanan di fasilitas yang tidak bekerja sama
Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan pada prinsipnya tidak dijamin, kecuali dalam keadaan darurat sesuai ketentuan.
Ini berarti peserta tidak bisa sembarang datang ke fasilitas kesehatan mana pun lalu menganggap biayanya otomatis dibayar JKN.
3. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja tidak menjadi beban JKN.
Kategori kondisi kesehatan ini menunjukkan bahwa pembiayaan kesehatan dapat berpindah ke program lain jika penyebabnya termasuk dalam cakupan program tersebut.
4. Pelayanan yang dijamin program kecelakaan lalu lintas
Untuk kecelakaan lalu lintas, pembiayaan dapat terkait dengan program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib. JKN tidak menanggung bagian yang sudah menjadi tanggung jawab program lain sesuai ketentuan.
5. Pelayanan kesehatan di luar negeri
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri tidak termasuk manfaat JKN. Peserta yang bepergian ke luar negeri perlu memahami bahwa perlindungan BPJS Kesehatan tidak bekerja seperti asuransi perjalanan internasional.
6. Pelayanan untuk tujuan estetik
Tindakan untuk tujuan estetik atau memperindah penampilan tidak dijamin. Contohnya tindakan yang dilakukan bukan karena indikasi medis, melainkan untuk tujuan kosmetik.
Namun, kategori kondisi kesehatan tertentu yang tampak berkaitan dengan bentuk tubuh tetap dapat dinilai berbeda jika ada indikasi medis. Karena itu, keputusan akhir tetap bergantung pada pemeriksaan dan ketentuan yang berlaku.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas termasuk dalam pengecualian jaminan. Ini perlu dipahami oleh pasangan yang sedang merencanakan program kehamilan dengan tindakan medis tertentu.
8. Pelayanan meratakan gigi
Perawatan meratakan gigi atau ortodonsi tidak masuk dalam jaminan kategori kondisi kesehatan JKN apabila tujuannya bukan kebutuhan medis yang dijamin.
9. Gangguan akibat ketergantungan obat atau alkohol
Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol termasuk kategori kondisi kesehatan yang dikecualikan dari jaminan JKN sesuai ketentuan.
10. Gangguan akibat sengaja menyakiti diri atau hobi berbahaya
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri juga termasuk dalam pengecualian.
kategori kondisi kesehatan ini sensitif dan dalam praktiknya dapat membutuhkan penilaian lebih lanjut oleh pihak berwenang sesuai ketentuan.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional tertentu
Pengobatan komplementer, alternatif, atau tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak dijamin JKN.
Artinya, tidak semua metode pengobatan dapat dibayar melalui program JKN hanya karena diklaim sebagai pengobatan.
12. Tindakan medis percobaan atau eksperimen
Pengobatan dan tindakan medis yang masih bersifat percobaan atau eksperimen tidak dijamin. JKN mengacu pada pelayanan yang sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.
13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik masuk dalam daftar pengecualian tertentu. Namun, bagian ini perlu dibaca hati-hati karena pelayanan keluarga berencana sebagai kegiatan promotif dan preventif memiliki ketentuan tersendiri.
Dengan kata lain, peserta tidak sebaiknya menyimpulkan sendiri tanpa mengecek aturan terbaru dan penjelasan resmi.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Perbekalan kesehatan rumah tangga tidak termasuk manfaat yang dijamin JKN. Ini bisa mencakup kebutuhan kesehatan yang sifatnya penggunaan rumah tangga dan bukan bagian dari pelayanan medis yang dijamin.
Baca Juga: Klaim JHT Bebas Pajak, Ini Batas Saldonya
15. Pelayanan akibat bencana, KLB, atau wabah
Pelayanan kategori kondisi kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa, atau wabah dapat masuk pengecualian karena mekanisme pembiayaannya dapat ditangani melalui skema lain.
16. Kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah
Pelayanan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah juga termasuk dalam pengecualian. kategori kondisi kesehatan lebih lanjut mengenai kategori ini mengikuti ketentuan pemerintah.
17. Pelayanan dalam rangka bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial tidak menjadi tanggungan JKN.
18. Pelayanan korban tindak pidana yang dijamin skema lain
Pelayanan kesehatan akibat penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, atau tindak pidana perdagangan orang dapat dikecualikan apabila telah dijamin melalui skema pendanaan lain yang dilaksanakan kementerian, lembaga, atau pemerintah daerah sesuai ketentuan.
Bagian ini penting. Aturan tidak boleh disederhanakan menjadi seluruh korban kekerasan otomatis tidak mendapat jaminan. Poin utamanya adalah ada atau tidaknya skema pembiayaan lain yang berlaku.
19. Pelayanan tertentu terkait Kemhan, TNI, dan Polri
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia termasuk dalam pengecualian sesuai ketentuan.
20. Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN
Pelayanan lain yang tidak memiliki hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
21. Pelayanan yang sudah ditanggung program lain
Jika suatu pelayanan sudah menjadi tanggungan program lain, biaya tersebut tidak kembali dibebankan kepada JKN.
Kategori ini menunjukkan pentingnya koordinasi antarskema jaminan, seperti JKN, jaminan kecelakaan kerja, jaminan kecelakaan lalu lintas, atau program pemerintah lain.
Bukan Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS
Masyarakat sering mencari daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Padahal, Pasal 52 tidak menetapkan 21 nama penyakit tertentu.
Aturan tersebut lebih tepat dipahami sebagai daftar pengecualian pelayanan dan kategori kondisi kesehatan tertentu.
Ini penting karena penyakit seperti diabetes, hipertensi, penyakit jantung, stroke, kanker, tuberkulosis, hepatitis, penyakit paru kronis, atau talasemia tidak otomatis masuk daftar pengecualian hanya karena penyakitnya berat atau membutuhkan biaya besar.
Sebaliknya, penyakit ringan pun bisa tidak dijamin jika pelayanannya tidak sesuai prosedur atau dilakukan di fasilitas yang tidak bekerja sama tanpa kondisi darurat.
Jadi, yang menentukan bukan hanya nama penyakit, tetapi juga indikasi medis, prosedur pelayanan, fasilitas kesehatan, alur rujukan, penyebab kondisi, dan sumber pembiayaan lain.
Cara Peserta Mengecek Kepastian Layanan
Agar tidak salah paham, peserta JKN sebaiknya melakukan beberapa langkah sebelum mengambil keputusan medis yang berpotensi membutuhkan biaya besar.
Pertama, tanyakan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama atau rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Minta penjelasan apakah tindakan tersebut sesuai indikasi medis dan masuk alur JKN.
Kedua, pastikan rujukan dilakukan sesuai prosedur. Banyak masalah pembiayaan muncul bukan karena penyakitnya tidak dijamin, tetapi karena peserta tidak mengikuti alur layanan.
Ketiga, cek informasi resmi melalui BPJS Kesehatan atau kanal layanan resmi seperti Care Center BPJS Kesehatan 165.
Keempat, baca aturan resmi melalui Peraturan BPK atau JDIH DJSN jika ingin memastikan dasar hukumnya.
Kelima, untuk kasus yang berkaitan dengan kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, tindak pidana, bencana, atau program khusus pemerintah, tanyakan apakah ada skema pembiayaan lain yang berlaku. (Sol)
